Praktijkvoorbeeld | Acute zorg vanuit de soloambulance

Het initiatief

Soloambulance
De Regionale Ambulance Voorziening (RAV) Brabant Midden-West-Noord is de grootste ambulanceregio in Nederland en omvat twee afzonderlijke RAV-regio’s. Er is één directeur en gemeenschappelijk management, staf en ondersteuning. Het werkgebied telt bijna 1,7 miljoen inwoners.

In januari 2019 is de RAV Brabant Midden-West-Noord gestart met een pilot voor de solistische inzet van de verpleegkundig specialist (VS) op de ambulancedienst: ‘Eerste Hulp Geen Vervoer’ (ook wel: mobiele zorgconsultfunctie). Het is een voorbeeld van anderhalvelijnszorg. De soloambulance is een kleiner ambulancevoertuig dat is uitgerust voor acute hulpverlening. De pilot liep tot januari 2021 en vond plaats in de regio Tilburg. In Tilburg werkten de VS’en al bij de huisartsenpost en er waren goede contacten met de Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) van het regionale Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis.

Doelgroep
De doelgroep van de soloambulance is patiënten die acute zorg nodig hebben, maar voor wie ambulancevervoer niet noodzakelijk is vanwege aanvullende behandelmogelijkheden en diagnostiek ter plaatse door VS of PA (physician assistant). Bij de ritten op de soloambulance waarvoor de VS of PA wordt ingezet, gaat het vooral om patiënten met acute hoofdpijn, rugpijn of buikpijn.

In het begin van de pilot richtten de VS’en zich vooral op patiënten die na een zorgcontact niet naar een SEH werden gebracht: het mobiele zorgcontact. Nu richten de VS’en en PA’s zich ook op ondersteuning van acute, reguliere ambulancezorg met extra bevoegdheden en bekwaamheden, zoals pijnmedicatie bij multitrauma’s, ondersteuning bij reanimatie door middel van echografie of bloeddruk-ondersteunende medicatie. “Het voordeel is dat de meldkamer meer mogelijkheden krijgt in het toewijzen van zorg. Er wordt capaciteit in het spoedvervoer vrij gespeeld als de VS een patiënt ter plekke beoordeelt en zo mogelijk behandelt. Want als de VS een wond van een patiënt sluit en verzorgt, wordt een opname op de SEH voorkomen.” (VS acute zorg).

Inzet verpleegkundig specialisten en physician assistants
De RAV Brabant Midden-West-Noord heeft 12 fte VS’en en PA’s in dienst. Zij zijn allen opgeleid als ambulanceverpleegkundige met een aanvullende masteropleiding, specialisme acute zorg. Op dit moment werken de VS’en en PA’s voor 80% van hun aanstelling patiëntgebonden en 20% niet-patiëntgebonden.

Bij de start van de pilot was er weerstand bij ambulanceverpleegkundigen tegen de inzet van de VS op de solambulance. Ze vroegen zich af of de VS hun werk komt ‘afpakken’ of dat de VS iets toevoegt aan hun werk. Een deel van de ambulancemedewerkers zag de VS als kans, anderen zagen het als bedreiging. “Elke vernieuwing kost tijd. In ons enthousiasme hadden we blinde vlekken en de communicatie met ambulancemedewerkers had beter gekund. Je bent vaak al drie stappen vooruit en dat realiseerden we ons niet.” (VS acute zorg). “In ‘s-Hertogenbosch hebben we nu al meteen gezorgd voor een breder draagvlak onder de ambulancemedewerkers. Daar nemen we meer tijd voor weerstand van de ambulancemedewerkers. Dat hebben we in de pilot niet goed gedaan.” (Manager Zorg).

Competenties VS en PA
De VS en PA acute zorg zijn nieuwe functies binnen de ambulancezorg. VS’en die aan de pilot meededen waren voor één dag per week aangesteld bij de huisartsenpost om zich verder te ontwikkelen in de huisartsgeneeskunde en om de samenwerking met de huisartsenpost in de spoedketen te verstevigen. Daarbij pasten de VS‘en de standaarden van de Nederlandse Huisartsen Genootschap (NHG) toe. Op die manier verbreden de VS’en hun competenties in voorbehouden handelingen en vaardigheden, zoals het sluiten van wonden, voorschrijven van medicatie en overleg met verschillende disciplines binnen en buiten het ziekenhuis. “We volgen verschillende trainingen en scholingen zoals de Pre-hospital Paediatric Life Support (PHPLS), chirurgisch ingrijpen in een snijzaal, procedurele sedatie en pijnstilling, diverse pijnblokkades en echografie. Iedere verpleegkundig specialist heeft, naast de verplichte scholingsonderdelen, de vrijheid om persoonlijke leerbehoeften in te vullen.” (VS acute zorg).

Financiering
De inzet van de VS’en en PA’s wordt bekostigd uit de eigen middelen van de RAV Brabant Midden-West-Noord. De ambulancedienst ontvangt een beschikbaarheidsbijdrage voor de exploitatie van de huisartsenposten en de ambulances. Deze bijdrage betreft het grootste deel van de bekostiging. Daarnaast betaalt de zorgverzekeraar een vergoeding per uitgevoerde rit: de productie. Als het aantal ambulanceritten naar het ziekenhuis afneemt – zoals het geval is door de inzet van de VS en PA – verminderen ook de inkomsten van de RAV. Daar komt nog bij dat er geen vergoeding bestaat voor de consulten die de VS’en en PA’s verrichten. “Er is geen DBC ambulancezorg. We schuiven nu een beetje op met de middelen, maar houden er nul euro aan over.” (Manager Zorg).

Bedrijfsresultaat
De huidige financiering is niet toereikend om acute zorg te verlenen via een soloambulance door VS’en en PA’s. De soloambulance leidt juist tot minder inkomsten bij minder ambulanceritten naar het ziekenhuis. Dat vraagt om duurzame financiering. Om die reden worden er meerjarenafspraken gemaakt met de zorgverzekeraars over substitutie van financiële middelen, zodat het ziekenhuis in de regio en de RAV niet worden afgerekend op te veel of te weinig productie. Het streven is een gezamenlijke aanpak van zorgverzekeraar en zorgaanbieders voor de juiste zorg op de juiste plek.

Aanleiding en doel

Veranderende zorgvraag
De druk op de ambulancedienst neemt toe en de aard van de zorgvraag naar ambulancezorg verandert. Dit heeft te maken met een aantal landelijke ontwikkelingen:

1. Patiënten bellen laagdrempelig naar de meldkamer 112 en ook huisartsen doen vaker een beroep op de ambulancedienst. Daarbij gaat het niet altijd om vragen met een spoedeisend karakter.
2. De acute zorgvraag in de thuissituatie wordt steeds complexer, mede omdat ouderen langer thuis blijven wonen. Voor deze zorgvraag heeft de huidige ambulanceverpleegkundige soms andere competenties nodig dan hij nu heeft.
3. De capaciteit in de huisartsenposten is beperkt. Zij kunnen de zorgvraag nét aan, ook als het gaat om ondersteuning van de ambulancedienst vanuit de huisartsenposten. Hierdoor ontstaan knelpunten.
4. De oudere patiënt geeft er steeds meer de voorkeur aan om in de eigen omgeving te blijven wonen. Dit zal in de toekomst alleen maar toenemen.

Veranderende visie op ambulancezorg
Dat de toekomst van de ambulancezorg verandert, blijkt uit het Kwaliteitskader Ambulancezorg. Ambulancezorg Nederland (AZN) heeft eerst een ‘houtskoolschets’ gemaakt en daarna een visie voor de ambulancezorg vastgesteld: ‘Ambulancezorg is een mobiele zorgconsultfunctie met behandeling en diagnostiek ter plaatse’. De ambulancesector wil toewerken naar een situatie in 2025 waarin zorgpartners gezamenlijk de acute zorg regionaal en in samenhang coördineren. Deze visie leidt tot een grote behoefte aan masteropgeleide professionals binnen de ambulancedienst, zoals VS en PA.

Idee voor acute zorg vanuit soloambulance
Ook de Regionale Ambulance Voorziening (RAV) Brabant Midden-West-Noord heeft te maken met de geschetste veranderende zorgvraag naar de ambulancedienst. Ze merkten dat hun aanbod niet meer passend was bij de zorgvraag en dat zou alleen maar vaker het geval zijn. Om die reden heeft de manager Zorg van de RAV Brabant Midden-West-Noord de ruimte gekregen van directie en managementteam om een analyse te maken van de inzet van de VS op de ambulancedienst. Hij heeft een doorkijkje naar de toekomst gemaakt en een visiedocument geschreven. “We zijn in 2018 een onderzoek gestart naar de calamiteiten en incidenten waar we mee te maken hadden. We hebben toen gekeken naar drie maanden zorgverlening en merkten dat we de ambulance niet overal naar toe hoeven te sturen. Een deel van de patiënten kan thuisblijven met goede zorg, maar daar is extra kennis voor nodig. De verpleegkundig specialisten hadden we al en we wilden hen op een andere manier inzetten.” (Manager Zorg).

De RAV Brabant Midden-West-Noord is van mening dat de competenties van een VS en PA een bijdrage kunnen leveren aan de ambulancezorg. Bijvoorbeeld door het stellen van een diagnose, voorschrijven van medicatie of opstarten van een behandeling in de thuissituatie. Een jurist heeft in 2018 getoetst of het inzetten van de VS als nieuwe professional in de ambulancezorg binnen de huidige wettelijke kaders mogelijk is. “We hebben de mogelijkheid gekregen van de jurist om door te gaan met taakherschikking door de VS acute zorg. Een voorwaarde was een goed uitgewerkt projectplan waarin duidelijk de kaders beschreven worden. Met dit plan zijn we naar de Inspectie Gezondheidszorg gegaan en heeft de RAV Brabant Midden-West-Noord toestemming gekregen voor het uitvoeren van de pilot.” (Manager Zorg).

Doel
Het doel van de inzet van de VS en PA met een soloambulance is om meer mensen thuis te diagnosticeren en te behandelen, het aantal ritten naar de SEH te verminderen en de juiste zorg te verlenen op de juiste plek.

Samenwerking in de keten

Verwijzing
Een patiënt kan op verschillende manieren bij de VS acute zorg terechtkomen:

1. via een melding bij de meldkamer 112, via andere professionele verwijzers, zoals politie of brandweer, of als er iemand belt met een hulpvraag die de VS of PA kan beantwoorden;
2. via een ketenpartner: een huisarts of een specialist ouderengeneeskunde met een urgente vraag;
3. via intercollegiaal contact, als de ambulancemedewerker advies of ondersteuning vraagt van de VS of PA;
4. als de VS of PA een patiënt al eerder heeft behandeld en ter controle langsgaat. Dit is vooral in de weekenduren belangrijk omdat de eigen huisarts dan vaak niet bereikbaar is.

Een VS van de RAV Brabant Midden-West-Noord die bekend is met het triagesysteem en de werkprocessen, heeft tijdens de pilot in de zorgmeldkamer meegekeken welke meldingen de VS en PA kunnen afhandelen. Daarbij is wat betreft de inzetcriteria van de VS en PA gewerkt met een veiligheidsmarge binnen het Landelijk Protocol Ambulancezorg. “De meldkamer van de ambulancedienst beslist op basis van inzetcriteria zoals reanimatie, grote ongevallen en rapid response, welke professional wordt ingezet. Voor de inzet van de VS was de vraag: hoe gaan we hiermee beginnen?” (VS acute zorg).

Samenwerking met andere professionals in de keten
Het uitgangspunt van de RAV Brabant Midden-West-Noord is om integrale acute zorg te organiseren. De RAV werkt intensief samen met een huisartsenpost van alle huisartsen in de regio Tilburg en met het regionale Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, tevens traumacentrum. Een Medisch Manager Ambulancezorg (MMA) van de RAV Brabant Midden-West-Noord is als SEH-arts verbonden aan het ziekenhuis. “Dat is van grote waarde geweest. De MMA heeft ons begeleid en gestuurd bij de pilot.” (VS acute zorg).

De VS’en en PA’s van de RAV Brabant Midden-West-Noord werken op de huisartsenpost en kennen de huisartsen uit de omgeving. Er zijn werkafspraken gemaakt met alle MMA’s van de RAV Brabant Midden-West-Noord die bij de pilot betrokken zijn. Van deze MMA’s zijn er twee tevens SEH-arts, een MMA is anesthesioloog, een is Mobiel Medisch Team (MMT)-arts en een MMA is kader-huisarts.

De huisartsen in de regio Tilburg en het regionale ziekenhuis stonden aanvankelijk niet open voor de inzet van de VS op de soloambulance. Dat is langzaamaan veranderd. Huisartsen op de huisartsenpost raakten bekend met de competenties van de VS: waar huisartsen eerder een ambulance opriepen, vragen ze nu om de inzet van een soloambulance. De VS en PA krijgen nu ook het vertrouwen van huisartsen om medicatie voor te schrijven.
“Twee jaar geleden werd ik nog uitgelachen toen ik het had over integrale samenwerking. Nu is iedereen ervan overtuigd dat het een goed idee is. Zo word ik door het ziekenhuis uitgenodigd om mee te denken. Ze willen een VS en PA op de meldkamer en meebetalen aan de opleidingskosten van de VS en PA.” (Manager Zorg).

Kritische succesfactoren

Resultaten

De RAV Brabant Midden-West-Noord is bezig met een evaluatieonderzoek, samen met het lectoraat Acute Intensieve Zorg van de Hogeschool Arnhem en Nijmegen (HAN): de IMPACT-studie (IMplementation of a nurse Practitioner in emergency Ambulance Care in The Netherlands. In dit onderzoek zijn gegevens verzameld over de veiligheid en doelmatigheid van zorg, tevredenheid van patiënten en kenmerken van ritten. “Als de VS of PA een patiënt beoordeelt en laat vervoeren door bijvoorbeeld een zorgambulance, wordt er capaciteit in het spoedvervoer vrijgespeeld. Dat is in het belang van de organisatie, van de maatschappij, maar ook van de patiënt. Daar doe je het tenslotte voor.” (VS acute zorg).

De resultaten van dit evaluatieonderzoek zijn eind 2021 gepresenteerd. “We krijgen veel landelijke aandacht en andere RAV’s komen naar ons toe: hoe heb je dat gedaan? Het is belangrijk om ervaringen op te halen en te delen.” (Manager Zorg).

Toegankelijkheid van zorg volgens de RAV
Uit de gegevensverzameling van de RAV Brabant Midden-West-Noord tijdens de pilot blijkt dat 850 patiënten in contact zijn geweest met een VS op de soloambulance. Een ander belangrijk resultaat van de pilot is dat door de toename van het aantal soloritten en de inzet van de VS, een ambulancerit naar het ziekenhuis vaak niet nodig was. Zo blijkt dat er met de komst van de soloambulance 31% minder ambulanceritten met vervoer zijn ingezet.
“Tijdens corona is zes weken triage geweest voor 300 patiënten. Van deze patiënten zijn er 240 thuisgebleven die anders in het ziekenhuis terechtgekomen zouden zijn. Dat is een resultaat uit de pilot waar we enorm trots op zijn. Zorg op maat en de juiste zorg op de juiste plek. Daar gaat het om.” (Manager Zorg). De overige patiënten gingen alsnog naar de SEH.

Ervaren kwaliteit van zorg door patiënten
In 2019 hebben studenten van de HAN interviews gehouden met 34 patiënten die door de VS acute zorg van de RAV Brabant Midden-West-Noord waren behandeld. Op de vraag of zij tevreden waren met de zorg, gaven de patiënten aan dat zij de zorg als erg prettig hebben ervaren. Zij waardeerden de manier waarop de VS hen niet bezwaard liet voelen voor het bellen naar 112, waarbij vervoer naar het ziekenhuis niet nodig bleek. Ook waardeerden zij dat de VS tijd had voor familie, vrienden of omstanders. De patiënten werden hierdoor gerustgesteld.

Toekomstperspectief

Ambitie
De pilot van de RAV Brabant Midden-West-Noord in de regio Tilburg is in 2021 afgerond. De werkwijze van de pilot met VS’en op soloambulances wordt nu uitgebreid naar de inzet van VS’en en PA’s op de soloambulance in de regio’s ‘s-Hertogenbosch en Breda. Het uitgangspunt is de zorg anders te organiseren en integraal te werken door intensieve samenwerking met ketenpartners, zoals de huisartsenposten.

De RAV Brabant Midden-West-Noord heeft nu 12 fte VS en PA in dienst en wil dat aantal verder uitbreiden. Ook wil de RAV de inzet van de VS en PA op soloritten uitbreiden van dag- en avonduren naar de nachtdiensten. Hiervoor zijn circa twintig VS’en en PA’s nodig voor de regio’s Tilburg, ‘s-Hertogenbosch en Breda.

Landelijke ontwikkeling
Ambulancezorg Nederland (AZN) heeft een visie ontwikkeld voor de ambulancezorg. Het Sectoraal Kader pilot PA en VS Ambulancezorg biedt vanaf 1 juli 2021 mogelijkheden voor uitbreiding van een integrale manier van werken. De RAV Brabant Midden-West-Noord is één van de voorlopers en betrokken geweest bij het opstellen van het landelijk kwaliteitskader. De RAV Brabant Midden-West-Noord is niet de enige die met deze ontwikkeling bezig is. Andere RAV’s in Nederland beginnen nu ook met de inzet van de VS en PA voor de mobiele zorgconsultfunctie. Regionaal zijn er wel veel verschillen in de inzet van een VS en PA in de ambulancezorg. AZN is bezig met de voorbereiding van landelijk beleid op dit gebied.
“Het heeft tijd nodig om het concept verder te ontwikkelen. De ambulancezorg is het voorportaal van het ziekenhuis. De ziekenhuizen vragen aan ons: wat kunnen we doen om de voordeur te bewaken? Ze denken dat anderhalvelijnszorg een oplossing is voor dit probleem. Er zou een acuut zorgnetwerk moeten komen met een niet-gouvernementele organisatie erboven. Ik heb er wel ideeën over. Dat is de volgende stap.” (Manager Zorg).