Praktijkvoorbeeld | Wondzorg en dermatologie: Ziekenhuis op wielen

Het initiatief

Allerzorg
Allerzorg is een landelijke aanbieder van (gespecialiseerde) thuiszorg. De organisatie is met name actief in de provincies Zuid Holland, Utrecht, Flevoland, Friesland en Groningen en onder andere in de gemeenten Haarlemmermeer, Noord-Veluwe, Emmen en Nijmegen.

Allerzorg biedt onder meer wondzorg en dermatologie, medische kindzorg, lijnloze oncologische zorg, dialysezorg, palliatief terminale zorg, gespecialiseerde begeleiding en wijkverpleging. Ook Care for Cancer maakt deel uit van Allerzorg.

Allerzorg gelooft in de kracht van thuis omdat thuis een omgeving is die een positieve invloed heeft op de gezondheid.

Doelgroep
Het project ‘Ziekenhuis op Wielen’ is in 2016 gestart. Verpleegkundig specialisten (VS) van Allerzorg leveren medisch-specialistische zorg aan patiënten in de thuissituatie of in de huisartsenpraktijk, die complexe wondzorg of dermatologische zorg nodig hebben. Bij complexe wondzorg gaat het om wonden die langer dan drie weken bestaan. Bij dermatologie gaat het om huidaandoeningen zoals huidmaligniteiten, jeuk en eczeem.

Een groot deel van de patiënten van Ziekenhuis op Wielen kan of wil niet (meer) naar een ziekenhuis toe vanwege fysieke of psychische problematiek. Daarbij gaat het om patiënten uit verpleeghuizen of ggz-instellingen of om oudere, thuiswonende patiënten die risico lopen op een delier wanneer zij naar het ziekenhuis gaan.

Inzet VS
In totaal werken vijf VS’en wondzorg en dermatologie bij Allerzorg. Eén van hen is de initiatiefnemer van Ziekenhuis op Wielen en tevens zorginhoudelijk manager. De VS’en hebben verschillende aandachtsgebieden: dermatologie (maligniteiten, jeuk, eczeem), urologie met wondzorg als specialisatie, oncologie, palliatief terminale zorg en complexe wondzorg (oncologische wonden en oncologische therapieën, huidreacties, brandwonden, diabetische voetwonden, decubitus, oedeem en ulcera cruris).

Vier VS’en zijn in vaste dienst van Allerzorg en één VS is voor vijf uur per week gedetacheerd vanuit het Universitair Medisch Centrum Groningen. Elke VS (behalve de zorginhoudelijk manager) werkt minimaal 60% van de aanstelling in de directe patiëntenzorg. De overige tijd besteedt de VS aan coaching, scholing en advisering van verpleegkundigen van de wond- en dermateams van Allerzorg. De VS werkt zowel bij Ziekenhuis op Wielen als in de wijk als zelfstandig behandelaar en houdt spreekuur bij een huisartsenpraktijk. Na verwijzing van de patiënt door de huisarts, medisch of verpleegkundig specialist wordt de VS ingezet als zelfstandig behandelaar. De VS delegeert de dagelijkse zorg aan de thuiszorg en koppelt de bevindingen terug aan de verwijzer. Als de huisarts de zorg weer kan overnemen en specialistische kennis niet meer nodig is, wordt de zorg door de VS overgedragen aan de huisarts.

Competenties VS
De VS’en van Allerzorg hebben veel kennis en ervaring. Zij coachen, scholen en adviseren wond- en dermateams in het verlenen van wondzorg en dermatologie. “Je moet vakkundig zijn maar dat is niet genoeg. Je moet doorzettingsvermogen hebben, creatief kunnen denken, ondernemend en vasthoudendheid zijn. Je moet als VS echt laten zien wat je waard bent in de eerste lijn” (VS).

In verpleeghuizen deelt de VS zijn/haar kennis over complexe wondzorg en dermatologie met zorgmedewerkers. Dat gebeurt in samenwerking met de wijkverpleging en de huisartsen. De VS vormt hiermee een aanvulling op de generalistische zorg van de huisarts en de wijkverpleegkundige. “Als verpleegkundig specialist kom je niet alleen als wondverpleegkundige. Je stelt een diagnose en er moet klinisch geredeneerd worden. Het is ook veel breder dan alleen het hele klinische; het is echt de hele patiënt en de hele thuissituatie. Wat kan nog wel, wat kan niet?” (VS).

De VS’en van Allerzorg zijn ook actief in het meedenken en ontwikkelen van de positie van de VS in de anderhalvelijnszorg en geven regelmatig lezingen. “Voor wondbehandeling en dermatologie hebben we een grote stap gezet door de VS als zelfstandig behandelaar op de kaart te zetten. Dat willen we nu ook voor de andere aandachtsgebieden gaan doen. Op deze manier willen we bereiken dat de waarde van de VS voor iedereen steeds duidelijker wordt, maar vooral voor de patiënt van grote meerwaarde is.” (VS).

Financiering
De bekostiging van de inzet van de VS bij Ziekenhuis op Wielen vindt plaats via een diagnose-behandelcombinatie (DBC). Omdat Allerzorg géén contract heeft afgesloten met zorgverzekeraars voor financiering van anderhalvelijnszorg, wordt doorgaans 70% van het tweedelijnstarief vergoed door de zorgverzekeraar: het ‘passantentarief’. De hoogte van de vergoeding verschilt per zorgverzekeraar; dat kan hoger of lager zijn dan 70%. Patiënten die gebruik maken van Ziekenhuis op Wielen moeten de factuur voor de behandeling eerst zelf bij hun zorgverzekeraar indienen. Pas als de zorg is vergoed door de zorgverzekeraar, betaalt de patiënt de factuur aan Allerzorg. Voor de patiënt is dit een omslachtige manier en dat leidt vaak tot verwarring. “We hebben oudere mensen die het niet altijd begrijpen. Die bellen dan weer op: ‘Nou heb ik een nota en nu moet ik die zelf betalen’. Dat is echt wel een drempel.” (Verpleegkundig specialist). Ook loopt Allerzorg een incassorisico omdat een DBC pas drie maanden na de behandeling wordt gesloten en vergoed door de zorgverzekeraar. Bij de incassokosten gaat het om een aanzienlijk bedrag dat Allerzorg zelf financiert. Omdat Allerzorg een grote zorgorganisatie is, kan het financieel verlies van Ziekenhuis op Wielen in de beginperiode opgevangen worden door andere, winstgevende onderdelen van de organisatie.

Voor de inzet van één VS van Allerzorg heeft in 2020 een pilot plaatsgevonden met een specifieke wijze van financiering. Deze VS wordt twee uur per week gedetacheerd bij een huisartsenpraktijk en levert medisch-specialistische zorg. Dit valt onder de financiering van ‘segment 3 gelden’, voor nieuwe initiatieven van de huisartsenzorg. De VS heeft tien of twintig minuten spreekuurtijd per patiënt. Het uurtarief van de VS is vastgesteld op € 70,-. Achteraf, na één tot drie maanden, wordt vanuit het dossier van de huisarts gekeken welke verrichtingen er zijn geweest. De huisarts declareert deze verrichtingen bij de zorgverzekeraar. Daarna wordt bekeken hoeveel de VS heeft verricht in verhouding met de detacheringskosten en dit wordt achteraf verrekend door Allerzorg. Dit werkt volgens Allerzorg goed en is kostendekkend. Maar deze manier van financieren biedt geen ruimte voor investeringen.

Bedrijfsresultaat
“De financiering van Ziekenhuis is Wielen is lastig want de bekostiging volgt niet wat je aan het doen bent in de praktijk.” (algemeen directeur). “Het integrale tarief wijkverpleging is niet toereikend om een master-opgeleide VS te kunnen betalen en inzetten. Bovendien wordt alleen de directe tijd vergoed. De reistijd wordt niet vergoed.” (Zorginhoudelijk manager).

De praktijk wijst uit dat Allerzorg financieel gezien toelegt op Ziekenhuis op Wielen en dat de doelmatigheid niet hoog is. Allerzorg vindt beide manieren van bekostiging van de VS bij Ziekenhuis op Wielen – via een DBC of via detachering bij een huisartsenpraktijk – niet optimaal. In de zomer van 2021 heeft Allerzorg, in samenspraak met enkele zorgverzekeraars, een aanvraag ingediend bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) voor de beleidsregel ‘Innovatie voor kleinschalige experimenten’. Deze beleidsregel biedt zorgaanbieders en zorgverzekeraars ruimte om kortdurend en kleinschalig te experimenteren met innovatieve zorgprestaties om de prijs- kwaliteitverhouding van de zorg te verbeteren. Deze aanvraag is in het najaar van 2021 gehonoreerd en Allerzorg krijgt nu de ruimte om te innoveren. “We hebben nu drie jaar de tijd om aan te tonen dat anderhalvelijnszorg werkt. Er moet dan sprake zijn van een positieve businesscase en alle andere zorgverzekeraars kunnen dan aansluiten. Andere zorgorganisaties die anderhalvelijnszorg leveren, kunnen daarna gebruik maken van deze beleidsregel.” (Zorginhoudelijk manager).

Aanleiding en doel

Idee voor Ziekenhuis op Wielen
Het idee voor Ziekenhuis op Wielen is toevallig geboren. Een verpleegkundig specialist (nu tevens zorginhoudelijk manager) van Allerzorg was bij een patiënt thuis en vond het vreemd dat ze geen medicatie mocht voorschrijven. Ze moest deze patiënt doorverwijzen naar de dermatoloog van het ziekenhuis, terwijl ze van mening was dat zij die zorg ook had kunnen geven. Zij vertelde dit aan haar collega verpleegkundig specialisten van Allerzorg waarop iemand zei: “Het lijkt wel een ziekenhuis op wielen”. Zo is de naam ‘Ziekenhuis op Wielen’ ontstaan. De Raad van Bestuur van Allerzorg was enthousiast over het idee en heeft de VS de ruimte gegeven om het initiatief verder te ontwikkelen.

Visie
De visie van Allerzorg is om de patiënt zoveel mogelijk thuis of in de eerste lijn te behandelen en te begeleiden: de Juiste Zorg op de Juiste Plek. Dat wil zeggen: zorg zoveel mogelijk dicht bij de patiënt leveren, alleen naar het ziekenhuis als het moet en zo mogelijk fysieke zorg vervangen door digitale zorg.

Het doel van Ziekenhuis op Wielen is om laag-complexe, medisch-specialistische ziekenhuiszorg te verplaatsen naar de eerste lijn. De VS kan hierin een cruciale rol spelen als zelfstandig behandelaar. “In de praktijk zie je dat de VS veel werk van de medisch specialist kan overnemen. Zij kan dit communicatief vaak beter en is daar handiger in.” (Algemeen directeur).

Volgens Allerzorg kan binnen het specialisme wondzorg en dermatologie 80% van de zorg buiten het ziekenhuis behandeld worden (link Rapport No place like home, Gupta Strategist, 2016). Door ook medisch-specialistische zorg thuis aan te bieden, kan in veel gevallen worden voorkomen dat de patiënt naar het ziekenhuis moet. “Wij zetten vooral in op preventie en zorg op maat. Met anderhalvelijnszorg voorkom je op die manier dure tweedelijnszorg.” (Zorginhoudelijk manager).

Samenwerking in de keten

Bij Ziekenhuis op Wielen wordt de VS ingezet als regiebehandelaar in de eerste lijn en ingebed in de wijk. De VS werkt samen met de huisarts, de specialist ouderengeneeskunde van het verpleeghuis en met de dermatoloog van het ziekenhuis. Er zijn geen formele samenwerkingsafspraken gemaakt met de tweedelijnszorg.

Om verwijzingen te krijgen van huisartsen naar Ziekenhuis op Wielen is de initiatiefnemer bij de start in 2016 telefonisch contact gaan leggen met huisartsen. Ze legde uit wat de VS doet en wat de VS patiënten in de anderhalvelijnszorg te bieden heeft. Huisartsen stonden in eerste instantie niet open voor Ziekenhuis op Wielen. Daarom heeft de VS zich in de beginperiode gericht op de specialisten ouderengeneeskunde in verpleeghuizen.
“Eén specialist oudergeneeskunde bood de kans om langs te komen en uit te leggen wat de VS kan betekenen voor patiënten. En zo ging het balletje rollen.” (VS).

Verwijzing naar Ziekenhuis op Wielen
Specialisten ouderengeneeskunde verwijzen patiënten door naar de VS van Allerzorg. De VS’en wondzorg en dermatologie van Allerzorg leveren nu op structurele basis zorg aan patiënten van verpleeghuizen die met hen willen samenwerken.

Huisartsen verwijzen nog maar mondjesmaat patiënten naar de VS omdat ze Ziekenhuis op Wielen vaak niet kennen. Allerzorg wil meer bekendheid genereren voor de inzet van de VS voor medisch- specialistische zorg in de anderhalve lijn. “Er gaat veel tijd zitten in acquisitie. Als huisartsen Ziekenhuis op Wielen van Allerzorg kennen, dan werkt het goed. Maar huisartsen kunnen nog veel meer patiënten verwijzen dan nu het geval is. Onbekend maakt onbemind.” (Zorginhoudelijk manager).

Ook ziekenhuizen zijn nog onbekend met Ziekenhuis op Wielen. Wel komt het voor dat een medisch specialist of verpleegkundig specialist van het ziekenhuis een patiënt doorverwijst naar de VS van Allerzorg om hun eigen polikliniek te ontlasten. “We hebben ons net aangemeld bij Zorgdomein en zijn nu beter zichtbaar als VS. Dat heeft tijd nodig. Het loopt nog niet storm met de verwijzingen.” (Zorginhoudelijk manager).

Kritische succesfactoren

Resultaten

Beoogde effecten
Allerzorg zet in op preventie, zorg dicht bij de patiënt thuis en zorg op maat. Zij zorgen ervoor dat patiënten in hun eigen woonomgeving behandeld en begeleid kunnen worden. Allerzorg streeft ernaar dat de VS binnen vijf dagen na de doorverwijzing een bezoek brengt aan de patiënt thuis of in het verpleeghuis. Ziekenhuis op Wielen wordt vergoed door de zorgverzekeraar.

Toegankelijkheid van de zorg volgens patiënten
De gemiddelde wachttijd van een bezoek van de VS aan een patiënt bedraagt zeven dagen, volgens de veertien patiënten die een schriftelijke vragenlijst hebben ingevuld. “Maar dat had te maken met corona. Normaal gesproken kun je sneller terecht.” (Patiënt). De meeste patiënten zijn tevreden met de wachttijd; één van de veertien patiënten is niet tevreden over de wachttijd.

Patiënten betalen geen eigen bijdrage voor het consult met de VS van Ziekenhuis op Wielen. Tien van de veertien patiënten die de vragenlijst hebben ingevuld, vinden het (heel) belangrijk dat ze geen eigen bijdrage hoeven te betalen. Vooral voor oudere patiënten met een laag inkomen is dat belangrijk. Enkele patiënten geven aan dat ze hun eigen risico vaak toch al kwijt zijn aan andere zorgkosten. “De eigen bijdrage maakt mij niet uit omdat ik deze toch al snel kwijt ben. Maar ik kan me voorstellen dat je bang bent dat je moet betalen voor de zorg. Het is niet goed als het eigen risico een reden is om niet naar de specialist te gaan.” (Patiënt).

Ervaren kwaliteit van wondzorg en dermatologie door patiënten
Alle veertien patiënten waarderen de goede uitleg van de VS, de aandacht en de communicatie en hebben veel vertrouwen in de deskundigheid van de VS. Patiënten waarderen de VS gemiddeld met een 8,4 op een schaal van 1 tot en met 10. Positieve punten van de VS zijn volgens patiënten: “Aandacht, oplettendheid, meedenken” (patiënt); “onderzoek naar de oorzaak en diagnose stellen” (patiënt); “goed luisteren” (patiënt); ”afspraken nakomen” (patiënt); “zij is goed in haar werk” (patiënt).

Gerealiseerde effecten volgens dermatoloog en verpleegkundig specialist
De dermatoloog van een ziekenhuis en de VS hebben zes casussen c.q. type patiënten met elkaar besproken. Het doel van het gesprek was om per patiënt dieper in te zoomen op het zorgtraject.

De conclusies:

• de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg door de VS zijn volgens de dermatoloog goed geborgd;
• het feit dat de VS in de thuissituatie tijdig medisch specialistische zorg kan verlenen, is van grote meerwaarde voor deze patiënten;
• de inzet van de VS levert een besparing van zorgkosten op omdat patiënten in de thuissituatie behandeld kunnen worden en de huisarts wordt ontlast.

Wat de zorgkosten betreft is de dermatoloog van mening dat de VS nog efficiënter kan werken. In sommige casuïstiek is de consulttijd dertig minuten. Dit zou teruggebracht kunnen worden naar twintig minuten of door patiënten te bellen in plaats van een consult te plannen. Dat levert tijdwinst op waardoor de VS meer patiënten kan zien.

Toekomstperspectief

Ambitie
Ziekenhuis op Wielen is landelijk bekend en werd in 2017 genomineerd voor de Anna Reynvaan Praktijkprijs, een prijs voor het beste verpleegkundige initiatief om patiëntenzorg te verbeteren.

Allerzorg is al bijna vijf jaar bezig met anderhalvelijnszorg voor wondzorg en dermatologie en is ervan overtuigd dat dit een waardevolle innovatie is. “Allerzorg wil voorop blijven lopen in deze ontwikkeling en we hopen dat de financiering geregeld wordt.” (Algemeen directeur). Allerzorg heeft de ambitie om de anderhalvelijnszorg uit te breiden met cardiologie, geriatrie, diabetes, urologie en palliatieve zorg. Er is een VS oncologie aangenomen voor de follow-up van mammacarcinomen bij patiënten thuis.

Allerzorg kijkt positief naar de toekomst van anderhalvelijnszorg, hoewel de financiering van de VS’en voor Ziekenhuis op Wielen momenteel niet kostendekkend is. Dit betekent wel dat het Ziekenhuis op Wielen pas wordt opgeschaald als de financiering goed is geregeld. Allerzorg hoopt op korte termijn aanspraak te kunnen maken op de beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten van de NZa. Op die manier kan Allerzorg drie jaar lang verder experimenten met Ziekenhuis op Wielen.