Praktijkvoorbeeld | Acute ouderenzorg in de WijkKliniek

Het initiatief

De WijkKliniek in de wijk Amsterdam Zuidoost biedt medisch-specialistische zorg aan ouderen in de eigen wijk, zowel in de acute fase als in de herstelfase.

Belangrijke redenen voor het opzetten van de WijkKliniek zijn:

1. beter passende zorg bieden aan ouderen met een acute zorgvraag;
2. verplaatsen van acute, medisch-specialistische zorg naar de wijk;
3. verminderen van de druk op de Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) van het ziekenhuis;
4. een extra impuls om hbo-opgeleide verpleegkundigen te interesseren voor de acute ouderenzorg.

De WijkKliniek is in 2018 geopend en gevestigd in zorgcentrum Eben Haëzer, een locatie van zorgorganisatie Cordaan. Eben Haëzer is verbouwd tot een integraal zorgcentrum. “Voor ouderen met complexe problematiek is er een infrastructuur ontwikkeld van acute 24-uurszorg in de wijk, door een betere samenwerking tussen de huisarts, specialist ouderengeneeskunde, geriater, wijkverpleegkundige en apotheek. In de WijkKliniek wordt in de acute fase al gewerkt aan terugkeer naar huis.” (Hoogleraar).

De WijkKliniek heeft twee afdelingen met in totaal 23 bedden. In 2018 waren zes bedden bezet, in 2019 twaalf, in 2020 achttien en in 2021 volledige bezetting. Ouderen blijven gemiddeld acht dagen in de WijkKliniek. Sinds de opening van de WijkKliniek in 2018 zijn circa 900 oudere patiënten met een acute medisch-specialistische zorgvraag opgenomen geweest. De bezettingsgraad van de WijkKliniek is 80% tot 100% en er komen dagelijks bedden vrij voor nieuwe opnames.

Doelgroep
De doelgroep van de WijkKliniek zijn kwetsbare ouderen vanaf 65 jaar met complexe problematiek, die acute zorg nodig hebben en in de wijk Amsterdam Zuidoost wonen. De patiënten die in de WijkKliniek worden opgenomen hebben te maken met co-morbiditeit, zoals complicaties van de griep, exacerbaties door longziekte (COPD), urineweginfecties, delier, hartfalen, ontregelde diabetes mellitus of pijnmedicatie na fractuur of wervelinzakking. De complexe problematiek van de patiënten is behalve medisch vaak ook sociaal, psychisch en functioneel van aard.

Aantal VS’en en PA’s
In de WijkKliniek werken twee VS’en, één VS in opleiding, twee PA’s en één PA in opleiding. Dit zijn hbo-opgeleide professionals die ervaring hebben in de geriatrische ouderenzorg of geriatrische revalidatiezorg. De VS’en en PA’s zijn in dienst van Cordaan en breed inzetbaar, ook voor taken buiten de directe patiëntenzorg. Het aantal VS’en en PA’s zal geleidelijk worden uitgebreid. In totaal zijn vier tot zes VS’en of PA’s nodig voor een maximale bezetting van 23 patiënten.

Competenties VS en PA
De VS en PA hebben medische kennis over de geriatrische patiënt op het gebied van acute situaties. De belangrijkste competenties zijn dat ze flexibel en innovatief zijn, kunnen pionieren, leiderschap tonen, lerend vermogen en veranderingsbereidheid hebben, willen en kunnen samenwerken met het team van zorgverleners, zelfstandigheid tonen in denken en doen, durven te handelen en beslissingen te nemen, staan voor het beroep VS en PA en dat ook uitdragen en visie hebben op wat vanuit de professie kan bijdragen aan betere patiëntenzorg. “De WijkKliniek is een aantrekkelijke en uitdagende werkplek voor de VS waarbij er aandacht is voor vakinhoudelijke ontwikkeling.” (VS).

Financiering
De WijkKliniek is een nieuw zorgconcept dat in geen enkele bestaande bekostigingsstructuur past. Daarom hebben Cordaan, Amsterdam UMC, locatie AMC, en Zilveren Kruis een aanvraag ingediend voor de ‘Beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten’ bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De WijkKliniek heeft daarmee een ‘innovatiestatus’ gekregen, in eerste instantie voor drie jaar. Deze innovatiestatus is verlengd om het zorgconcept verder door te ontwikkelen. “Het mooiste is als de zorgverzekeraar actief meedenkt over deze nieuwe vorm van acute zorg voor ouderen en de verbinding met eerstelijnszorg en zorg in de wijk. Dan wordt er meer kennis opgebouwd.” (Projectmanager).

Bedrijfsresultaat
Voor de aanvraag bij de NZa heeft de WijkKliniek een businesscase opgesteld. Hierin is een aantal aannamen gemaakt, zoals het aantal bedden in de WijkKliniek, de ligduur, de benodigde formatie, extra medische zorg en diagnostiek. “We hebben vanuit de businesscase een dagtarief berekend. Maar de ontwikkeling van het nieuwe zorgconcept kostte meer tijd dan we hadden gedacht en er zijn extra aanloopkosten geweest. Daar hebben we flink op bijgelegd. Er zit een bepaalde onzekerheid over de businesscase en dat moet je goed met elkaar afspreken.” (Projectmanager).

Aanleiding en doel

Idee voor de WijkKliniek
Het idee voor een nieuw zorgconcept voor acute ouderenzorg in de vorm van een WijkKliniek, is afkomstig van de hoogleraar acute ouderenzorg van het Amsterdam UMC, locatie AMC. “Ik was al jaren bezig met onderzoek naar acute zorg voor ouderen en vond dat de zorg niet passend was. Veel ouderen werden binnen drie maanden weer opnieuw opgenomen in het ziekenhuis.” (Hoogleraar).

Ook zorgprofessionals in de regio Amsterdam merkten dat de impact van een acute opname in het ziekenhuis groot is voor ouderen en dat de acute zorg niet aansluit op wat ouderen nodig hebben. De overgang van de thuissituatie of het verpleeghuis naar het ziekenhuis, leidt ertoe dat oudere patiënten fysiek en mentaal achteruitgaan of zelfs overlijden. De verwachting is dat het aantal acute opnamen van ouderen in het ziekenhuis alleen maar zal stijgen door het toenemend aantal kwetsbare ouderen.

Om zo goed mogelijk aan te sluiten bij de behoeften van ouderen en om te achterhalen wat zij belangrijk vinden als zij met ziekte te maken krijgen, hebben zorgprofessionals van het Amsterdam UMC, locatie AMC, veel gesprekken gevoerd met ouderen. Ouderen vinden de volgende punten belangrijk:

1. goede medische zorg voor het acute probleem;
2. behoud van zelfredzaamheid, kunnen blijven doen wat vóór de ziekenhuisopname ook kon, zoals fietsen of een wandeling maken;
3. goede begeleiding naar huis om na de ziekenhuisopname het eigen leven weer te kunnen oppakken.

Deze punten waren het uitgangspunt voor de ontwikkeling van het nieuwe zorgconcept: niet alleen naar het medische probleem kijken, maar tegelijkertijd werken aan behoud van zelfredzaamheid. Dit is mogelijk door zorg te bieden in een omgeving die uitnodigt tot bewegen en uit bed komen.

De WijkKliniek is binnen een jaar na het eerste idee van start gegaan. Dat is snel, maar er was al veel voorkennis opgedaan en veel expertise aanwezig. Zo waren de ideeën al getoetst aan de doelgroep: ouderen uit de wijk. Dit is belangrijk geweest om aan te kunnen sluiten op de behoeften van de ouderen.

In het begin had de WijkKliniek te maken met opstartproblemen. Zo werkten de digitale systemen niet goed, waren de ruimten in het gebouw niet praktisch ingericht en kwam de verwijsstroom van patiënten naar de WijkKliniek niet goed op gang. “De WijkKliniek moest het vertrouwen krijgen dat ze goede zorg leveren. Dat heeft veel flexibiliteit gevraagd van de medewerkers. Het heeft ertoe geleid dat de organisatie van de WijkKliniek, de werkwijze en de praktische inrichting van de ruimten is gestandaardiseerd.” (Projectmanager).

Visie
Het Amsterdam UMC, locatie AMC, is gestart met een duidelijke visie en een inhoudelijk goed onderbouwd zorgconcept van de WijkKliniek. Het eerste idee is uitgewerkt door het Amsterdam UMC, locatie AMC. In eerste instantie gebeurde dit samen met zorgorganisatie Cordaan, daarna ook met zorgverzekeraar Zilveren Kruis erbij.

De gezamenlijke visie van de betrokken partijen is dat de acute zorg voor ouderen meer kan aansluiten op de behoeften van ouderen en dat de WijkKliniek daarvoor geschikt is. De begeleiding kan het beste gebeuren in samenwerking met een multidisciplinair team van zorgverleners in de wijk. “De focus van de acute zorg ligt op wat voor ouderen belangrijk is: een goede behandeling en begeleiding tijdens en na acute gezondheidsproblemen, en zorgen voor een goede terugkeer naar huis, zodat ouderen thuis hun leven weer kunnen oppakken.” (Geriater).

Samenwerking in de keten

Verwijzing
De VS van de SEH van het ziekenhuis Amsterdam UMC, locatie AMC, verwijst ouderen naar de WijkKliniek, in overleg met de VS en PA van de WijkKliniek. Inmiddels verwijzen ook SEH OLVG en Amsterdam UMC locatie VUmc patiënten naar de WijkKliniek. Ook huisartsen verwijzen oudere patiënten met complexe problematiek naar de WijkKliniek in overleg met de PA of VS, en in samenspraak met de geriater. “Als er intensieve zorg op de Intensive Care nodig is of vervolgonderzoek, dan komt de oudere niet in aanmerking voor de WijkKliniek.” (Geriater).

Samenwerking met andere professionals
In de WijkKliniek worden eerste- en tweedelijnszorg, zowel cure als care, geïntegreerd en gecombineerd. Er wordt gewerkt met een team van verpleegkundigen, VS’en, PA’s, geriaters, internisten ouderengeneeskunde, specialisten ouderengeneeskunde, fysiotherapeuten, ergotherapeuten en logopedisten. Het team werkt ook nauw samen met de huisarts en de wijkverpleegkundige. Het verpleegkundig team bestaat uit hbo- en mbo-verpleegkundigen die voorheen in het ziekenhuis of als wijkverpleegkundige hebben gewerkt. Het team werkt intensief samen met de oudere en de mantelzorger aan herstel en terugkeer naar huis.

De WijkKliniek werkt ook intensief samen met de vakgroep Geriatrie van het Amsterdam UMC, locatie AMC ziekenhuis. De geriaters zijn aangesteld bij het ziekenhuis, maar gedetacheerd naar zorgorganisatie Cordaan en beschikbaar om diensten te verrichten in de WijkKliniek. De geriaters en internisten ouderengeneeskunde zijn medisch eindverantwoordelijk en werken nauw samen met de VS, PA en basisartsen van Cordaan.

Kritische succesfactoren

Resultaten

Beoogde effecten
De beoogde effecten van de WijkKliniek zijn: vermindering van het aantal bezoeken aan de SEH en van het aantal heropnames in het ziekenhuis, herstel van ouderen tot het niveau van functioneren vóór de opname in de WijkKliniek, eerder ontslag van ouderen naar huis en aandacht voor mantelzorgers. Daarnaast wordt kostenbesparing beoogd, inhoudelijke doorontwikkeling van verpleegkundigen, VS en PA en vermindering van de druk op mantelzorgers.

Vanaf 2019 wordt de WijkKliniek geëvalueerd. De effectiviteit van zorg wordt gemeten aan de hand van een aantal ‘Key Performance Indicators’ (KPI). Deze hebben betrekking op de kwaliteit en de kosten van de zorg.

Toegankelijkheid van zorg
Van 2018 tot en met 2021 zijn circa 900 ouderen opgenomen geweest in de WijkKliniek. De gemiddelde leeftijd was 82 jaar. Een derde van hen was in de zes maanden vóór de opname in de WijkKliniek in het ziekenhuis opgenomen geweest. Infectieziekten, zoals urineweginfecties, waren de belangrijkste redenen voor opname. Daarnaast zijn ouderen opgenomen als gevolg van exacerbaties van COPD en hartfalen. Bij een kwart van de ouderen waren geriatrische multiproblematiek, delirium of vallen redenen voor opname in de WijkKliniek.
Op de WijkKliniek heerst een revalidatieklimaat, de verbinding met de eerstelijnszorg is groot en er is extra aandacht voor de overgang naar huis toe.

Ervaren kwaliteit van acute zorg door patiënten
Ouderen hebben in de WijkKliniek een ruime eenpersoonskamer met een eigen douche en toilet en zijn hier tevreden mee. “Doordat het ’s nachts rustig is op de afdeling, slaap ik goed.” (Patiënt). Familie en naasten zijn altijd welkom en als ze dat willen, kunnen ze blijven eten. “Het is prima geregeld en heel fijn dat mijn naaste mee kan eten.” (Patiënt).

Patiënten zijn tevreden over de zorg en behandeling, begeleiding en laagdrempeligheid van de WijkKliniek. Ze geven gemiddeld een 8,2 op een schaal van 1 tot en met 10. Zo ervaren patiënten de kleinschaligheid als positief: “Als je het vergelijkt met het ziekenhuis, dan is de WijkKliniek net een kruidenier en het ziekenhuis de groothandelaar. Nou, ik kom liever bij een kruidenier.” (Patiënt).

Patiënten geven aan dat het team van medewerkers op de WijkKliniek voldoende tijd en aandacht heeft voor hoe het met hen gaat. De meeste patiënten hebben te maken met verschillende behandelaren gedurende de opname: niet alleen de VS en PA maar ook de medisch specialist, arts-assistent en fysiotherapeut.

Patiënten geven verder aan dat zij voldoende voorbereid zijn op het ontslag naar huis, maar dat er soms specifieke zaken zijn waar zij meer uitleg over willen krijgen, zoals over de medicatie. Verder zeggen patiënten dat zij sneller naar huis kunnen dan zij zelf verwacht hadden. “Er zijn meer mogelijkheden voor revalidatie dan in het ziekenhuis. Ik ga meer lopen doordat ik mijn eigen kamer en badkamer heb.” (Patiënt). Een andere patiënt zegt: “Ik kan sneller naar huis dan ik dacht omdat ik meer met de fysiotherapeut heb geoefend.” (Patiënt). De opnameduur is gemiddeld acht dagen en de meeste patiënten gaan na ontslag naar huis.

Ervaringen over kwaliteit van zorg door professionals
Aan de betrokken stakeholders, professionals, bestuurders en beleidsmakers is gevraagd wat voor hen de waarde is van de WijkKliniek. Zorgprofessionals van de WijkKliniek merken dat er een groot cultuurverschil is tussen de eerste en de tweede lijn. “De WijkKliniek is domeinoverstijgend en gericht op de keten van zorg. Wij komen uit de langdurige zorg. Alle betrokken partijen, zoals het ziekenhuis, zorgorganisatie en de eerste lijn, moeten elkaar leren verstaan.” (Bestuurder zorgorganisatie). Zo heeft ‘spoed’ in het ziekenhuis een heel andere lading dan in het verpleeghuis. “Je kijkt in elkaars keuken en dan vallen dingen op. In het begin zijn er ook medicatiefouten gemaakt omdat er met andere eenheden wordt gerekend. De werkprocessen moesten op elkaar worden aangepast en we hebben daar goede afspraken over gemaakt.” (Hoogleraar acute zorg).

Kosten van zorg
Voorlopige resultaten van de evaluatie van de WijkKliniek laten zien dat er ‘omvorming’ van zorg heeft plaatsgevonden. In 2016 werd 44% van de ouderen opgenomen in het Amsterdam UMC, locatie AMC, na bezoek aan de SEH (link 3 – Factsheet). In 2019 was dit percentage teruggebracht tot 33%. “De WijkKliniek is de eerste stap om acute medische zorg naar de wijk te brengen. Deze infrastructuur willen we verder uitbouwen.” (Hoogleraar).

Een eerste evaluatie wijst uit dat het aantal patiënten met een delier met de helft is verminderd. Daarnaast zijn er minder heropnames in het ziekenhuis en de totale zorgkosten zijn lager. “We zien bij een groep van 150 patiënten dat na drie maanden 23% opnieuw opgenomen wordt in het ziekenhuis of wijkkliniek. In een vergelijkbaar cohort van oudere patiënten die in het ziekenhuis werden opgenomen was het heropnamepercentage 34%, in de nulmeting was het percentage heropnames 40%. Het lijkt er dus op dat er minder ziekenhuisopnames zijn.” (Onderzoeker).

Toekomstperspectief

Ambitie
De hoogleraar heeft veel voorlichting gegeven over de WijkKliniek. Ze heeft veel tijd gestoken in scholing en het organiseren van webinars voor professionals en bijeenkomsten met wijkbewoners. Deze inspanningen hebben bijgedragen aan de bekendheid van de nieuwe zorgvorm van de WijkKliniek.

Amsterdam UMC, Cordaan en Zilveren Kruis willen deze innovatie verder brengen. Zij zijn bezig met het opzetten van proeftuinen in andere regio’s om het concept van de WijkKliniek door te ontwikkelen. Er is veel belangstelling van ziekenhuizen en zorgorganisaties in Nederland hiervoor. “Het is belangrijk om een regionale visie uit te dragen: hoe regel je de acute zorg? Dit vergt denkwerk over hoe je de verbinding kunt maken met het acute wijkteam.” (Hoogleraar).

Op dit moment zijn de geriaters of internisten ouderengeneeskunde in de WijkKliniek de hoofdbehandelaar van patiënten. De WijkKliniek exploreert en onderzoekt hoe meer taakverschuiving plaats kan vinden naar de PA, VS en specialist ouderengeneeskunde.

De ambitie is om in de toekomst de WijkKliniek te laten leiden door VS en PA en een ‘nurse-led-clinic’ te worden. De geriater is dan alleen op afstand aanwezig en beschikbaar op consultbasis. “Dat vraagt een autonome positie van de VS en PA, inzetbaarheid van VS en PA in alle diensten en wellicht nog meer inzet in de eerste lijn. Hoe dit idee vorm gaat krijgen, is nog onduidelijk.” (Hoogleraar).

De algemene verwachting voor de komende vijf tot tien jaar is dat er substitutie gaat plaatsvinden van ziekenhuiszorg naar eerste lijn. Hierbij zullen de grenzen tussen medisch-specialistische en generalistische zorg vervagen. Om de acute zorg vanuit de eerste lijn op te kunnen bouwen, is het nodig om de komende jaren capaciteit op te bouwen van artsen, verpleegkundigen en sociale wijkteams die deze zorg kunnen bieden.