Succesfactoren voor anderhalvelijnszorg met inzet van PA en VS
In de afgelopen jaren zijn verschillende initiatieven gestart om anderhalvelijnszorg met de inzet van PA en VS vorm te geven. Uit evaluatieonderzoek naar deze initiatieven komt een aantal factoren naar voren die bepalend zijn voor het succes van de implementatie en borging op lange termijn. Deze succesfactoren worden één voor één uitgewerkt en aan de hand van voorbeelden uit de praktijk geïllustreerd.
Overtuiging dat het idee bijdraagt aan betere zorg
Initiatiefnemers van anderhalvelijnszorg starten vanuit de volle overtuiging dat de anderhalvelijnszorg met de inzet van PA en VS de kwaliteit van zorg verbetert, de zorg toegankelijker maakt en kosteneffectiever. Initiatiefnemers zijn intrinsiek gemotiveerd om bij te dragen aan betere patiëntenzorg door deze anders te organiseren. Deze overtuiging wordt onderbouwd door ervaringen uit de praktijk en resultaten uit onderzoek.
Alle initiatiefnemers van de praktijkvoorbeelden gaven aan te werken vanuit de visie: de juiste zorg, op de juiste plaats, op het juiste moment, door de juiste professional.
Dit werd in de praktijk concreet vertaald in de volgende doelen:
- minder verwijzingen naar de tweede lijn;
- zorg dicht bij huis;
- laagdrempelige toegang tot medisch-specialistische zorg;
- tijdige zorg door preventie en vroegsignalering;
- optimale inzet van de competenties van professionals:
a) medisch specialisten kunnen zich concentreren op complex medisch-specialistisch werk;
b) huisartsen kunnen zich richten op huisartsgeneeskundige zorg;
c) PA en VS richten zich op beperkt complexe medisch-specialistische zorg, in combinatie met zorgvernieuwing.
“Ik zag patiënten op de polikliniek van het ziekenhuis die net zo goed dichter bij huis en laagdrempeliger behandeld kunnen worden. Mijn missie is om op een laagdrempelige manier persoonlijke en professionele vrouwenzorg aan te bieden, dicht bij huis. Ik kwam met de huisarts en initiatiefnemer van de Regiopoli in contact en ben toen aan de slag gegaan.” (Physician assistant).
“Mijn drive is om het leven van patiënten aangenamer te maken en de kwaliteit van leven te verbeteren. Ik ben altijd bezig met zorgvernieuwing. We hadden meteen een gedeelde visie met de zorgverzekeraar. De lijnen zijn kort en dat loopt als een trein.” (Huisarts).
Praktijkvoorbeeld Regiopoli, Anderhalvelijnscentrum Gynaecologie door PA
Draagvlak in eerste en tweede lijn
Bij anderhalvelijnszorg gaat het om een verschuiving van zorg van de tweede lijn naar de eerste lijn. Dit heeft direct consequenties voor zowel de tweede lijn als de eerste lijn. Om het goede idee verder te ontwikkelen is zowel intern draagvlak nodig vanuit de eigen organisatie, als breed draagvlak van de eerste lijn en de tweede lijn. In de praktijkvoorbeelden werd het eerste idee ‘Anderhalvelijnszorg met PA en VS’ uitgewerkt door de initiatiefnemers, vaak een PA of VS, samen met de medische staf van het ziekenhuis en/of huisartsenorganisatie. Daarna werden ook andere stakeholders betrokken bij het idee en de uitwerking daarvan. Het is belangrijk om te beseffen dat sommige (zorg)professionals minder enthousiast zijn over de verandering. Zij moeten overtuigd raken van bijvoorbeeld de betere kwaliteit van zorg, een veranderende patiëntenstroom, lagere werkdruk of innovatieve financiering.
“Elke vernieuwing kost tijd. In ons enthousiasme hadden we blinde vlekken en de communicatie met ambulancemedewerkers had beter gekund. Je bent vaak al drie stappen vooruit en dat realiseerden we ons niet.” (VS acute zorg).
“In ‘s-Hertogenbosch hebben we nu al meteen gezorgd voor een breder draagvlak onder de ambulancemedewerkers. Daar nemen we meer tijd voor weerstand van de ambulancemedewerkers. Dat hebben we in de pilot niet goed gedaan.” (Manager Zorg).
De huisarts heeft drie jaar lang gelobbyd bij alle maatschappen van het lokale ziekenhuis Nij Smellinghe, om het idee voor de Regiopoli voor anderhalvelijnszorg vorm te geven en hen mee te krijgen. Er werd een projectgroep gevormd met nog een andere huisarts, twee medisch specialisten van het Medisch Specialistisch Bedrijf (MSB) van Nij Smellinghe en een projectleider. Dat zoveel huisartsen verwijzen is, volgens de initiatiefnemers van de Regiopoli, een kwestie van volhouden.
“Geloven waar je voor staat en dat ook uitdragen. Je moet blijven evangeliseren.” (Huisarts).
Praktijkvoorbeeld Regiopoli, Anderhalvelijnscentrum Gynaecologie door PA
De PA kwam met het idee om de vaatzorg dichter bij de patiënt te organiseren. De directie en de vakgroep Vaatchirurgie van het Haag Medisch Centrum (HMC) stonden achter het initiatief en ook de medisch specialisten wilden graag meedoen. In 2018 is Mijn Kliniek opgericht, is een samenwerkingsovereenkomst aangegaan met het HMC en is een contract gesloten.
“De directie van het ziekenhuis heeft een brief gestuurd aan alle huisartsen in de regio om Mijn Kliniek bekendheid te geven. Ze zien dat de vaatzorg door Mijn Kliniek goed gaat en voor het ziekenhuis is laag-complexe zorg niet interessant. Daar verdienen ze niet aan.” (Physician assistant).
Praktijkvoorbeeld Mijn Kliniek, vaatdiagnostiek en behandeling door PA
Ondernemersgeest in de genen
Een goed idee verder uitwerken, uitdragen en in de praktijk brengen vraagt om lef, pionieren, leiderschap, enthousiasme, doorzettingsvermogen, een sterk netwerk en goede communicatieve vaardigheden. Ofwel: ondernemersgeest. Veel PA’s en VS’en hebben deze competenties nodig (gehad) voor de implementatie van hun functie in het team of organisatie. Competenties in ondernemerschap zijn onontbeerlijk.
Een verpleegkundig specialist van Allerzorg – een innovatieve zorgorganisatie, specialist in zorg thuis – was bij een patiënt thuis en vond het vreemd dat ze geen medicatie mocht voorschrijven. Ze moest deze patiënt doorverwijzen naar de dermatoloog van het ziekenhuis, terwijl ze van mening was dat zij die zorg ook had kunnen verlenen. Zij vertelde dit aan haar collega’s verpleegkundig specialisten waarop iemand zei: “Het lijkt wel een ziekenhuis op wielen”. Zo is de naam ‘Ziekenhuis op Wielen’ ontstaan. De Raad van Bestuur van Allerzorg was enthousiast over het idee en heeft de VS de ruimte gegeven om het initiatief verder te ontwikkelen. Collega’s beschrijven de VS als ondernemend, willen pionieren, flexibel en creatief, standvastig, vasthoudend en idealistisch, met name om de zorg rondom de patiënt goed georganiseerd te krijgen.
Het opzetten van Mijn Kliniek was een sprong in het diepe voor de PA. Er was geen investeerder en de PA deed alles zelf, samen met een vaatlaborant. Ze heeft veel tijd gestoken in het uitdragen van de visie en het opbouwen van contacten met medisch specialisten en huisartsen. De PA heeft nu een team medewerkers in dienst zoals een officemanager, een medewerkster voor de boekhouding en communicatie en een ICT-medewerker.
“Het zou goed zijn om een projectmanager erbij te betrekken. Ook zou er een PA bij moeten komen want ik kan de zorgvraag van patiënten nauwelijks aan. Ik merk dat ik bedrijfskundige ervaring mis om verder te gaan met Mijn Kliniek. Daar gaat veel eigen tijd inzitten. Je moet ervoor zorgen dat het succes niet je eigen ondergang wordt.” (Physician assistant).
Praktijkvoorbeeld Mijn Kliniek, vaatdiagnostiek en behandeling door PA
Samenwerking in de keten
Het verschuiven van medisch-specialistische zorg uit het ziekenhuis naar zorg dichter bij huis, vraagt om intensieve samenwerking tussen professionals vanuit verschillende organisaties. Anderhalvelijnszorg met PA en VS vindt plaats in een samenwerking tussen de eerste lijn en de tweede lijn en zorgt voor een sterkere verbinding tussen professionals in het ziekenhuis en de huisartsen. Professionals gaven aan dat duidelijke samenwerkingsafspraken tussen de PA en VS, huisarts en medisch specialist voorwaarden zijn voor een goede uitvoering van de anderhalvelijnszorg.
Het uitgangspunt van de Regionale Ambulancevoorziening (RAV) Brabant Midden-West-Noord is om integrale acute zorg te organiseren. De RAV werkt intensief samen met een huisartsenpost van alle huisartsen in de regio Tilburg en met het regionale Elisabeth-TweeSteden Ziekenhuis, tevens traumacentrum. Een Medisch Manager Ambulancezorg (MMA) van de RAV Brabant is als arts op de Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) verbonden aan het ziekenhuis.
“Dat is van grote waarde geweest. De MMA heeft ons begeleid en gestuurd bij de pilot.” (VS acute zorg).
De VS’en van de RAV Brabant werken op de huisartsenpost en kennen de huisartsen uit de omgeving.
Er zijn werkafspraken gemaakt met alle MMA’s van de RAV Brabant die bij de pilot betrokken zijn. Van deze MMA’s zijn er twee tevens SEH-arts, een MMA is anesthesioloog, een is Mobiel Medisch Team (MMT)-arts en een MMA is kader-huisarts.
De huisartsen in de regio Tilburg en het regionale ziekenhuis stonden aanvankelijk niet open voor de inzet van de VS op de soloambulance. Dat is langzaam veranderd. Huisartsen op de huisartsenpost raakten bekend met de competenties van de VS: waar huisartsen eerder een ambulance opriepen, vragen ze nu om de inzet van een VS met een soloambulance. De VS krijgt nu ook het vertrouwen van huisartsen om medicatie voor te schrijven.
“Twee jaar geleden werd ik nog uitgelachen toen ik het had over integrale samenwerking. Nu is iedereen ervan overtuigd dat het een goed idee is. Zo word ik door het ziekenhuis uitgenodigd om mee te denken. Ze willen een VS en PA op de meldkamer en meebetalen aan de opleidingskosten van de VS en PA.” (Manager Zorg).
Financiering is borging
Anderhalvelijnszorg door PA en VS wordt op verschillende manieren gefinancierd. Er is geen ‘blauwdruk’ voor de financiering van anderhalvelijnszorg. Het is ook de vraag of dat kan want anderhalvelijnszorg is per definitie maatwerk. De praktijkvoorbeelden laten zien dat er binnen de huidige financiering van zorg op verschillende manieren ruimte is om anderhalvelijnszorg te bekostigen. Zo hebben het Anderhalvelijnscentrum de Regiopoli en de WijkKliniek afspraken gemaakt met de preferente zorgverzekeraar, al dan niet gebruik makend van de Beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Andere praktijkvoorbeelden worden gefinancierd vanuit de reguliere bekostiging (PA en VS ambulancezorg) of als ongecontracteerde DBC-zorg (Allerzorg en Mijn Kliniek). Afhankelijk van de financieringsafspraken en waar de kosten worden belegd, is besparing in kosten realiseerbaar. Het inzichtelijk krijgen van de kosten en baten van anderhalvelijnszorg en de verschuiving van kosten en baten is in de praktijkvoorbeelden lastig gebleken.
Voor structurele bekostiging is het noodzakelijk dat het initiatief goed wordt geëvalueerd en dat op regionaal niveau met organisaties afspraken gemaakt worden over de inhoud en financiering. Het in een vroeg stadium betrekken van zorgverzekeraars bij het uitdenken en concretiseren van het idee, is belangrijk voor de ontwikkeling van een businesscase en de financiering van het initiatief. Zorgverzekeraars zijn goed in staat om op inhoud en manier van financieren mee te denken. Zij hebben veel ervaring met verschillende manieren van financiering van innovatieve zorgconcepten. De NZa kan betrokken worden om samen met de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder een passende bekostiging te verkennen.
Preferente zorgverzekeraar Zilveren Kruis is erg enthousiast over de anderhalvelijnszorg. Jaarlijks sluit de Regiopoli een overeenkomst met Zilveren Kruis over de financiering van de PA Gynaecologie. De andere zorgverzekeraars volgen. Volgens afspraken met de preferente zorgverzekeraar brengt de Regiopoli 70% van de diagnose-behandelcombinatie (DBC) van de zorgproducten voor de tweede lijn in rekening. Dit is mogelijk omdat deze patiënten voorheen werden doorgestuurd naar het ziekenhuis. De Regiopoli huurt de PA in als zelfstandige. Zij wordt betaald op consultbasis en krijgt een vast tarief per consult.
Praktijkvoorbeeld Anderhalvelijnscentrum Regiopoli, Gynaecologie door PA
De WijkKliniek is een nieuw zorgconcept dat in geen enkele bestaande bekostigingsstructuur past. Daarom hebben Cordaan, Amsterdam UMC, locatie AMC, en Zilveren Kruis een aanvraag ingediend voor de Beleidsregel Innovatie voor kleinschalige experimenten bij de NZa. De WijkKliniek heeft daarmee een ‘innovatiestatus’ gekregen, in eerste instantie voor drie jaar. Deze innovatiestatus is met twee jaar verlengd tot 2023 om het zorgconcept verder door te ontwikkelen.
“Het mooiste is als de zorgverzekeraar actief meedenkt over de anderhalvelijnszorg. Dan wordt er meer kennis opgebouwd.” (Projectmanager).
Inzicht in resultaten
Om de effectiviteit van een initiatief aan te kunnen tonen is een proces- én effectevaluatie noodzakelijk. Evalueer het initiatief gedurende het eerste jaar op het zorgproces, zoals belemmerende en bevorderende factoren, en hoe het initiatief geoptimaliseerd kan worden. Verbeter het initiatief en evalueer dan de effecten op kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg, inclusief duurzame inzetbaarheid van zorgprofessionals.
Evaluaties van de toegevoegde waarde van PA en VS in anderhalvelijnszorg ontbreken vaak door hoge werkdruk, onvoldoende expertise op het gebied van monitoring en evaluatie of door het ontbreken van financiële middelen.
Voor doorontwikkeling van het concept Wijkkliniek, en voor het gesprek met de zorgverzekeraar en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) over structurele financiering, is het noodzakelijk om het nieuwe zorgconcept goed te evalueren.
Het concept Wijkkliniek zoals dat in Amsterdam Zuid Oost is ontwikkeld, wordt geëvalueerd door een onderzoeker die verbonden is aan de Universiteit van Amsterdam. In het onderzoek worden de kwaliteit en de kosten van de zorg in kaart gebracht. Maar ook de uitkomsten die minder makkelijk te monitoren zijn zoals ervaringen van professionals en patiënten met het zorgproces, geleerde lessen en functionele uitkomstmaten die niet direct uit zorgdossiers te halen zijn.