Praktijkvoorbeeld | Vaatzorg in Mijn Kliniek

Het initiatief

Mijn Kliniek
Een physician assistant (PA) specialistische vaatzorg is in 2018 samen met een vaatlaborant gestart met Mijn Kliniek. Dit is een zelfstandige organisatie voor vaatzorg in de regio Den Haag. Mijn Kliniek is een kleine, platte en flexibele organisatie. De PA is algemeen directeur van Mijn Kliniek.

De PA werkt in Mijn Kliniek samen met zeven vaatlaboranten van het Haaglanden Medisch Centrum (HMC). De vaatlaboranten hebben een contract bij Mijn Kliniek en dat werkt goed. Een vaatlaborant denkt met de PA mee op strategisch gebied. De vaatchirurg van het ziekenhuis fungeert in Mijn Kliniek als achterwacht. Ook zorgt deze voor kennisoverdracht in regionale overlegvormen met ziekenhuizen, door te presenteren wat de PA en de vaatlaborant in Mijn Kliniek doen.

De PA heeft het vertrouwen opgebouwd van de vaatchirurgen en medisch specialisten in het ziekenhuis. Mijn Kliniek is niet gebonden aan het ziekenhuis HMC en kan ook in andere regio’s vaatzorg bieden.

Doelgroep
De doelgroep van Mijn Kliniek zijn patiënten met spataderen (flebectomie), etalagebenen (perifeer arterieel vaatlijden) en vaatverwijdingen (aneurysma). Het gaat om laag-complexe zorg. De leeftijd van de patiënten varieert van middelbare tot hoge leeftijd.

Competenties PA
De PA van Mijn Kliniek heeft een masteropleiding afgerond en jarenlange ervaring als PA Specialistische Vaatzorg in het Haaglanden Medisch Centrum. Aan huisartsen en/of praktijkondersteuners biedt zij scholing op het gebied van vaatdiagnostiek. Daarbij gaat het om de juiste interpretatie van de enkel-arm index, het uitvoeren van de looptest in de huisartsenpraktijk en casuïstiekbespreking.

Financiering
Mijn Kliniek heeft geen contract afgesloten met de zorgverzekeraar. Mijn Kliniek ontvangt als niet-gecontracteerde organisatie 60% tot 80% van de diagnose-behandelcombinatie (DBC) van de zorgverzekeraar, soms is dat 100%. De hoogte van de DBC-vergoeding verschilt per zorgverzekeraar en is per patiënt verschillend.

Bedrijfsresultaat
De DBC-vergoedingen van 60% tot 80% voor de geleverde zorg door Mijn Kliniek zijn financieel gezien toereikend. De vaatlaborant en de vaatchirurg die voor Mijn Kliniek werken krijgen 10% van de omzet, zodat Mijn Kliniek doorgaans 60% van de DBC’s overhoudt. De 10% van de omzet gaat naar het medisch-specialistisch bedrijf (MSB) van het ziekenhuis en niet naar de vakgroep Vaatchirurgie. De vaatlaborant en de vaatchirurg krijgen minder betaald dan wanneer ze via ‘uurtje factuurtje’ betaald zouden krijgen.

Een nadeel van de huidige financiering is dat Mijn Kliniek veel tijd kwijt is aan de debiteurenadministratie. “Dat is veel werk en er gaat soms een half uur per patiënt in zitten. De wens is om alles in één keer te kunnen declareren.” (PA).

Een ander nadeel is dat Mijn Kliniek niet weet waar ze financieel gezien aan toe zijn. Ze krijgen pas na drie maanden betaald door de zorgverzekeraar voor de geleverde zorg en hebben te maken met incassokosten. Bovendien wil Mijn Kliniek graag voorfinanciering ontvangen en daar afspraken over maken met de zorgverzekeraar.
“We zijn al een paar jaar geleden begonnen met het maken van afspraken met ziekenhuizen en zorgverzekeraars. Maar het is echt pionieren.” (PA).

Aanleiding en doel

Eerste idee
Het idee voor Mijn Kliniek voor vaatzorg is afkomstig van de PA, tevens oprichter en algemeen directeur van Mijn Kliniek. Op de afdeling vaatchirurgie in het HMC viel het haar op dat de zorg soms handiger georganiseerd kan worden. “Ik zag dat patiënten op een wachtlijst stonden voor een relatief eenvoudig onderzoek. Dat onderzoek hoeft niet in het ziekenhuis plaats te vinden. Ik ben iemand die zich altijd afvraagt waarom de dingen gaan zoals ze gaan. Buiten de muren van het ziekenhuis lagen de kansen om iets te veranderen. Binnen grote structuren is dat lastig. Daar heb ik mij samen met een vaatlaborant voor ingezet.” (PA).

Mijn Kliniek heeft ook een filterfunctie voor het ziekenhuis. Van 10% van alle patiënten die een vervolgproject nodig heeft in het ziekenhuis, heeft de PA de diagnose al gesteld. “De 10% patiënten die een vervolgtraject nodig heeft, zijn zo voorbereid dat wanneer ze in het ziekenhuis komen ‘compleet’ zijn. Dus het traject binnen het ziekenhuis zou goedkoper kunnen.” (PA).

Visie
Vaatziekten komen vaak voor. Veel mensen gaan met vaatklachten naar het ziekenhuis voor onderzoek. Dit onderzoek kan, volgens de PA/algemeen directeur van Mijn Kliniek, net zo goed door een PA worden gedaan in een huisartsenpraktijk. De PA van Mijn Kliniek draagt deze visie uit: “Ik wil de huidige koers veranderen door het leveren van anderhalvelijnszorg: zorg die te specialistisch is voor de huisarts in de eerste lijn, maar niet complex genoeg voor tweedelijns ziekenhuiszorg. De juiste zorg op de juiste plek, dat is mijn drijfveer.” (PA).

Dit sluit aan op de wens van de overheid om de juiste zorg op de juiste plek te bieden. De directie en de vakgroep Vaatchirurgie van het HMC stonden achter het initiatief en ook de medisch specialisten wilden graag meedoen.

Samenwerking in de keten

Verwijzing
Het grootste deel van de patiënten wordt doorverwezen door huisartsen. Door te netwerken, interviews te geven aan landelijke dagbladen en via berichten op social media heeft de PA voor veel bekendheid gezorgd. Momenteel verwijzen 175 huisartsen uit de regio Den Haag via Zorgdomein hun patiënten met vaatklachten door naar Mijn Kliniek, in plaats van naar het ziekenhuis. Sinds de start van Mijn Kliniek in 2018 zijn er meer dan 5.000 patiënten op het spreekuur van de PA geweest. De PA krijgt nu ook veel directe verwijzingen van huisartsen uit de regio Den Haag. “Het is ongelooflijk lastig om een nieuwe manier van werken in de huisartsenpraktijk te krijgen. Ik merk dat het veel tijd kost om lijntjes uit te zetten. Soms is er een vervanger van de huisarts of een POH die Mijn Kliniek dan weer niet kent. Als huisartsen je persoonlijk kennen, bellen ze wel zelf in plaats van dat wij actie moeten ondernemen. Dat is fijn. Zonder huisartsen werkt het niet.” (PA).

De PA kan 90% van de verwijzingen van de huisarts zelfstandig afhandelen en koppelt het behandeladvies en vervolgtraject direct terug aan de huisarts. Voor 10% van de patiënten is aanvullend onderzoek nodig. De PA verwijst hen rechtstreeks door naar het ziekenhuis. Dat is mogelijk omdat ze korte lijnen heeft met de medisch specialisten van het ziekenhuis. Ziekenhuizen verwijzen circa 30% van de patiënten door naar Mijn Kliniek. “Wat wij doen is mogelijk voor 25% tot 30% van de ziekenhuiszorg. Daar zou ik wel meer mee willen.” (PA).

Samenwerking in de keten
Mijn Kliniek is in 2018 een samenwerkingsovereenkomst aangegaan met het HMC en heeft een contract gesloten. Indien nodig overlegt de PA van Mijn Kliniek in een multidisciplinair overleg. “De directie van het ziekenhuis heeft een brief gestuurd aan alle huisartsen in de regio om Mijn Kliniek bekendheid te geven. Ze zien dat de vaatzorg door Mijn Kliniek goed gaat en voor het ziekenhuis is laag-complexe zorg niet interessant. Daar verdienen ze niet aan.” (PA).

Onlangs vond een verschuiving van directie en management plaats en ging het ziekenhuis een andere koers varen. “Nu gaat er veel mis en niet volgens de samenwerkingsafspraken. We zijn in gesprek met het management van het ziekenhuis. De samenwerking met de keten is heel lastig en het is goed om het hele concept anderhalvelijnszorg onder de loep te nemen.” (PA). Samenwerking met het ziekenhuis is extra lastig omdat medisch specialisten er vaak maar een paar jaar werken. “Ook al kun je de resultaten laten zien van Mijn Kliniek, steeds andere medisch specialisten maakt de samenwerking lastig.” (PA).

De contacten met de vaatlaborant en de vaatchirurg van het HMC zijn goed omdat de PA jarenlang in dit ziekenhuis heeft gewerkt en er nog steeds werkt. Dat zorgde ook voor goodwill bij de vakgroep Vaatchirurgie van het ziekenhuis. Redenen van de PA om in het ziekenhuis te blijven werken zijn: 1) verbinding kunnen maken met de medisch specialisten; 2) toegang tot de patiëntendossiers blijven houden en 3) als casemanager fungeren en patiënten begeleiden die een behandeling in het ziekenhuis nodig hebben. “Informatie gaat dan niet verloren en als ik de patiënt ken is dat goed voor de communicatie met medisch specialisten.” (PA).

De PA heeft ook een samenwerkingsovereenkomst afgesloten met de huisartsenorganisatie. Er is een transmuraal protocol gemaakt waarin duidelijk is vastgelegd wie wat doet op welk moment, en er wordt volgens landelijke standaarden en kwaliteitsaspecten gewerkt. Vanuit Mijn Kliniek is er sprake van kennisoverdracht via casuïstiekbespreking en via onderwijsmomenten waarin huisartsen vanuit de eerste lijn participeren.

Kritische succesfactoren

Resultaten

Beoogde effecten
De beoogde effecten van Mijn Kliniek zijn de vaatzorg zo in te richten dat patiënten sneller terecht kunnen voor een consult en effectievere en duurzame zorg bieden. “Dat is waar we op moeten focussen: oplossingen voor de lange termijn, samenwerken en de patiënt centraal zetten. Geld wordt dan een praktische invulling, niet de hoofdzaak.” (PA). Doordat Mijn Kliniek de minder complexe vaatzorg levert, kan het ziekenhuis meer focussen op de complexe zorg. Voor de patiënt betekent dit dat hij/zij niet ver hoeft te reizen en niet op een wachtlijst terechtkomt.

Toegankelijkheid van zorg
Patiënten kunnen in principe binnen vijf werkdagen terecht bij Mijn Kliniek voor een consult met de PA. Als de wachttijd langer is dan vijf werkdagen worden er ’s avonds of op zaterdag extra consulten ingepland met de PA en de vaatlaborant.

Bij Mijn Kliniek kunnen patiënten kiezen uit zes locaties in de regio Den Haag, ’s-Gravenzande en Voorburg. Patiënten hoeven voor vaatonderzoek niet meer naar het ziekenhuis en dat ervaren ze als laagdrempelig. Ook vinden ze het prettig dat ze kunnen kiezen uit verschillende locaties. Zeven van de acht patiënten zijn, zo blijkt uit het vragenlijstonderzoek, tevreden over de snelheid waarmee ze terechtkonden bij de PA voor het vaatonderzoek. Eén patiënt was niet tevreden/niet ontevreden. “Het ging er mij om dat ik snel geholpen werd. Dat is belangrijk. Het maakt mij niet uit of ik daarvoor naar een andere locatie moet. Als ik maar goed geholpen word.” (Patiënt).

De gemiddelde wachttijd bedroeg negen dagen; het minimum is vier dagen en het maximum is achttien dagen. Redenen voor een langere wachttijd zijn dat de patiënt de voorkeur heeft voor een locatie dichter bij hem/haar in de buurt of dat de patiënt op de voorgestelde tijd niet kan.
Een ander voordeel voor de patiënt is dat hij/zij bij een bezoek aan Mijn Kliniek in een consult van 30 minuten weet waar hij/zij aan toe is. “Ik kreeg de uitslag meteen en dat is fijn. De afspraak met het ziekenhuis voor de operatie is ook al gemaakt. Het was gestroomlijnd.” (Patiënt).

Voor het consult met de PA geldt het financieel eigen risico. Patiënten geven aan dat ze hiervan op de hoogte zijn en dat dit voor hen niet uitmaakt. Soms zijn patiënten het eigen risico al kwijt aan andere kosten. “Ik kreeg twee derde van de kosten vergoed van de zorgverzekeraar en een derde moest ik zelf betalen. Ik wist dat je een deel zelf moet betalen. Dat is in het ziekenhuis ook zo.” (Patiënt).

Volgens de PA is het voor patiënten lastig dat Mijn Kliniek geen contract heeft met de zorgverzekeraar. Patiënten moeten de rekening zelf indienen bij de zorgverzekeraar en de zorg wordt deels vergoed. “Er zijn patiënten geweest die om die reden afhaakten.” (PA). Overigens hoeven patiënten de factuur van Mijn Kliniek pas te betalen als ze de vergoeding hebben ontvangen van de zorgverzekeraar. Het is ook mogelijk om een betalingsregeling te treffen met Mijn Kliniek of een beroep te doen op de ‘coulanceregeling’.

Ervaren kwaliteit van vaatzorg door patiënten
Patiënten zijn tevreden over het consult en de deskundigheid van de PA. De negen patiënten van het vragenlijstonderzoek geven de PA gemiddeld een 9 als rapportcijfer op een schaal van 0 tot en met 10. “De snelheid van de afspraak en de tijd die voor het consult genomen wordt. De PA is een fijne, rustige persoonlijkheid en heeft veel ervaring met vaatzorg.” (Patiënt).

Acht van de negen patiënten waarderen de deskundigheid van de PA en alle negen patiënten zijn van mening dat de PA aandachtig luistert. “Ze stelde uitgebreid vragen, luisterde goed naar mij en dacht actief mee.” (Patiënt). “Zij is gespecialiseerd in vaatonderzoek. Dat kreeg ik uitgelegd. Ze waren met z’n tweeën en het zijn professionals. Ik ben er erg tevreden over. De PA legde alles duidelijk uit en ze is ervaren. Het was een goed gesprek en ze wist waar ze het over had. De informatie die ze gaf was goed.” (Patiënt).

Toekomstperspectief

Het ondernemerschap was een sprong in het diepe voor de PA. De PA deed alles zelf, samen met een vaatlaborant. Ze heeft veel tijd gestoken in het uitdragen van de visie en het opbouwen van contacten met medisch specialisten en huisartsen. De PA heeft nu een team medewerkers in dienst zoals een officemanager, een medewerkster voor de boekhouding en communicatie en een ICT-medewerker. “Het zou goed zijn om een projectmanager erbij te betrekken. Ook zou er een PA bij moeten komen want ik kan de zorgvraag van patiënten nauwelijks aan. Wat ik merk is dat ik bedrijfskundige ervaring mis om verder te gaan met Mijn Kliniek. Daar gaat veel eigen tijd inzitten. Je moet ervoor zorgen dat het succes niet jouw eigen ondergang wordt.” (PA).

Mijn Kliniek is nu zo groot geworden dat het 100% tijd en aandacht vraagt van de PA. Mijn Kliniek krijgt steeds meer bekendheid en groeit sterk, ook in andere regio’s. De volgende stap is dan ook dat Mijn Kliniek gaat uitbreiden. Ook gaat Mijn Kliniek samenwerkingsafspraken maken met het HMC over kwaliteitsaspecten. Dat is nu nog niet goed geregeld maar heeft de volle aandacht van de PA.

Mijn Kliniek wil over vijf jaar de regio Leiden en Westland bedienen. “Daar is een aardverschuiving voor nodig. Je moet veel geduld hebben en het is belangrijk om contacten te hebben met mensen die je verder helpen. Het is complex en daar heb je anderen voor nodig zoals de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Dat gesprek duurt te lang. Er is geen sprake van onwil, maar huisartsen zijn druk en worden overspoeld door nieuwe initiatieven. Het relatiebeheer met de huisartsen is een enorm tijdrovend proces en een dagtaak op zich. Het zou goed zijn als een projectmanager met verstand van zaken dit kan overnemen.” (PA).